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宜春市人民政府办公室关于印发宜春市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

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宜春经济技术开发区管委会,各县(市、区)人民政府,宜阳新区管委会、明月山温泉风景名胜区管委会,市政府各部门:

经市政府同意,现将《宜春市城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。

2023年12月20日

(此件主动公开)


宜春市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为进一步健全我市城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”),维护城乡居民医保参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》《江西省医疗保障局 江西省财政厅关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》等法律法规和文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  城乡居民医保遵循以下原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续;

(二)坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有;

(三)坚持政府、社会、个人分担,权利、义务对等;

(四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余;

(五)坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

第三条  城乡居民医保实行基金统收统支模式的市级统筹制度,全市统一保障范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统,由市、县(市、区)两级经办管理。

第四条  城乡居民医保坚持政府主导,部门相互配合,实行目标管理。

各级人民政府为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人,要将城乡居民医保参保、征缴纳入政府目标考核,按年度进行考核和督查。

县(市、区)人民政府负责辖区内城乡居民医保的组织实施工作,将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划;按照上级下达的参保和扩面任务,组织乡镇(街道)和村(社区)开展参保宣传动员及缴费组织工作;保证城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制、设施设备及工作经费等。

市医疗保障行政部门主管全市城乡居民医保工作,负责本市城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理。县(市、区)医疗保障行政部门负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市医疗保险经办机构负责指导和监督全市城乡居民医保业务经办工作;县(市、区)医疗保险经办机构负责组织做好辖区内的城乡居民医保经办工作。

各级发改、财政、人社、税务、卫健、审计、编办、公安、民政、退役军人、教体、市场监管、乡村振兴、残联、大数据管理等部门根据各自职责协同配合,共同做好城乡居民医保工作。

发改部门负责将城乡居民医保工作纳入国民经济和社会发展规划。

财政部门按政策落实财政补助资金及特殊人群的财政补贴,负责做好城乡居民基本医保管理和经办工作的经费保障。

人社部门负责城乡居民医保参保人员社会保障卡的管理工作,实现与医保部门数据共享。

税务部门负责城乡居民医保费的征缴工作,实现与医保部门数据共享。

卫健部门负责对医疗机构的医疗服务质量进行监督管理,确保定点医疗机构为参保人员提供优质的医疗服务,与医保等相关部门联合查处欺诈骗保行为。

审计部门负责城乡居民医保基金收支和运行情况的审计监督。

编办负责调整和理顺医疗保险管理和经办机构职能,合理配置人员编制。

公安部门负责城乡居民户籍或居住证的办理工作,与医保等相关部门联合查处欺诈骗保行为,实现与医保部门数据共享。

民政部门负责准确掌握困难居民的人数、构成等情况,做好城乡特困人员、低保对象、孤儿、低保边缘家庭等各类低收入人口的资格认定工作;向医保部门提供准确的认定人员信息,实现与医保部门数据共享。

退役军人事务部门负责“六类对象”“两类人员”“优抚对象”及“14类退役士兵”等相关人员的身份认定、数据共享及资助参保工作。

教体部门负责明确专门内设机构支持医保部门开展参保登记、政策宣传等工作;加强在校学生参加基本医疗保险情况摸底动员,指导督促学校按政策提供准确的可以参保的学生名单,督促学校每年10月底前向属地医保经办机构报送在校学生学籍名录,实现与医保部门数据共享,对拒不配合组织动员的学校进行约谈。

市场监管部门负责对“两定机构”的药品、医疗器械进行质量监管,与医保等相关部门联合查处欺诈骗保行为。

乡村振兴部门负责纳入监测范围的脱贫不稳定户、返贫致贫人口、边缘易致贫户及突发严重困难户身份的认定,向医保部门提供准确的认定人员信息,实现与医保部门数据共享,确保应保尽保。

残联部门负责重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的持证重度残疾人的身份认定,向医保部门提供准确的认定人员信息,实现与医保部门数据共享,确保丧失劳动能力的残疾居民应保尽保。

大数据管理部门负责涉及城乡居民医保相关数据的技术支持。

当机构发生调整变化时,上述职责随职能调整一并划入新的单位。

第二章  参保范围

第五条  不属于职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)参保范围的城乡居民,不受户籍限制均可按本办法参加城乡居民医保,具体包括以下人员:

(一)具有本市户籍且未参加职工医保的城乡居民。

(二)取得本市居住证且未在我市以外参加基本医疗保险(含职工医保、城乡居民医保)的非本市户籍人员。

(三)各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“大学生”);以及其他各类学校(含幼儿园)在校学生。

第六条  参加城乡居民医保的人员(以下简称“参保人员”)不得同时参加职工医保,不得重复享受医疗保险待遇(以下简称“医保待遇”)。

第七条  参加城乡居民医保与参加职工医保关系的转移接续按有关文件规定执行。

第三章  参保登记

第八条  参保对象应按规定在户籍地或居住地的县(市、区)、乡镇(街道)医疗保险经办机构或其设置的经办网点办理参保登记。其中医疗救助对象及资助参保对象原则上应在其身份认定地办理参保登记。

大学生由学校统一到所在地县(市、区)医疗保险经办机构办理参保登记。

第九条  参保对象初次办理参保登记时应提交有效身份证件(户口本、身份证、社会保障卡、居住证、护照、港澳台居住往来内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证)等资料。

第十条  参保对象通过参保登记后,应在规定的时间内办理参保缴费手续。

第四章  基金筹集

第十一条  城乡居民医保基金构成:

(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城乡居民医保基金的利息收入;

(五)依法纳入的其他资金。

第十二条  城乡居民医保基金采取个人缴费、财政补助相结合为主的筹资方式。每年的筹资标准(含个人缴费、财政补助)由市医疗保障局、市财政局根据国家、江西省政策规定公布。对于持居住证参加当地居民医保的,各级财政按当地居民相同标准给予补助。

第十三条  对符合条件的城乡居民实行资助参保,其中全额资助参保对象为特困人员(孤儿参照执行);定额资助参保对象为低保对象;过渡期内定额资助参保对象为返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳入防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童。定额资助参保标准为每人每年320元,按照江西省医疗保障局等7部门《关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》要求,过渡期内定额资助参保对象致贫风险消除后不再享受资助参保政策。

“六类对象”(残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员)和“两类人员”(尚未纳入城镇职工医保的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵)以及城镇已失业又未纳入职工医保的14类退役士兵、年满60周岁烈士子女按有关规定全额资助参保。

重度残疾学生和儿童,丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人参照定额资助标准资助参保,所需资金由所在地县级财政部门负责解决。

有多重身份的参保对象按照就高原则享受资助参保待遇。

资助参保政策国家和我省有新规定的,按新规定执行。

第十四条  大学生参加城乡居民医保个人不缴费,其个人缴费部分由财政全额负担。

第五章  参保缴费及待遇享受

第十五条  城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费及待遇享受周期,实行年预缴费制度。  

市医疗保障局、市财政局、市税务局根据上级文件精神确定集中征缴时间段,集中缴纳下一年度城乡居民医保费。城乡居民在集中征缴期内参保缴费的,自参保年度的1月1日至12月31日享受医保待遇。在集中征缴期结束后参保缴费的,除有明确规定不设置待遇享受等待期的情况外,自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。

第十六条  资助参保对象待遇享受期为参保年度的1月1日至12月31日。

第十七条  新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,按规定缴纳出生当年居民医保费后,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

新生儿出生90天内由监护人按相关规定办理参保登记时,如已到新生儿出生次年居民医保征缴期的,监护人也可选择只缴纳出生次年居民医保费,按规定缴费后,出生次年所发生的医疗费用可纳入医保报销,但出生当年所发生的医疗费用不予报销。

新生儿在出生90天后由监护人按相关规定办理参保登记时,按普通居民参保缴费及待遇享受政策执行。

第十八条  在校学生原则上应在学籍地参加居民医保。若在校学生为省内资助参保对象或医疗救助对象等特殊人员,原则上应在身份认定地区参保。因入学形成的重复参保,由学籍地医保部门及时通知原参保地医保部门暂停参保关系。就业后形成的重复参保,由就业地医保部门及时通知原学籍地医保部门暂停参保关系。各地在确保与学生原参保地医保待遇无缝衔接的前提下,将在校学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度,其中:入学当年未在学生原参保地参加居民医保的,可在学籍地按规定享受居民医保待遇。

第十九条  军人退出现役3个月以内的,本人及其未就业的配偶、子女参加居民医保的,可不受集中征缴期限制,其中:在集中征缴期内缴费的人员,待遇享受期为参保年度1月1日至12月31日;在集中征缴期结束后缴费的人员,自参保缴费次日起享受待遇。

第二十条  已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员,在居民医保待遇享受期内参加职工医保,医保部门应保证参保人享受新参加的医保待遇,暂停原居民医保待遇;参保人员短期务工结束后,医保部门依据参保人员申请及时恢复原居民医保待遇,确保待遇有效衔接。

第二十一条  不享受资助参保的医疗救助对象、宗教教职人员、职工医保中断缴费3个月以内以及户口新迁入我省、出国人员回国、服刑人员期满释放、流动人员子女、大学生毕业返乡等情形出现90天以内的,不受集中征缴期限制,在集中征缴期结束后缴费的,自参保缴费次日起享受待遇。

第二十二条  参保人员在城乡居民医保缴费后,在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹区城乡居民医保、参军、死亡等情形,在终止相关城乡居民医保参保关系的同时,依申请为个人办理退费。进入待遇享受期后,已缴纳的城乡居民医保费不予退还。对于处于动态调整过程中的资助参保对象,在集中征缴期内已被确定为资助参保对象的,按规定享受资助参保待遇,个人已缴费的,按规定将应资助部分退回个人。在集中征缴期结束后被确定为资助参保对象的,如未参保的,按规定享受资助参保待遇,确保其应保尽保;已参保且进入待遇享受期的,按规定不再办理退费手续。国家和省如有新规定的,按新规定执行。

第六章  医保待遇

第二十三条  普通门诊待遇

实行普通门诊统筹制度,每年度从城乡居民医保基金中划拨当年城乡居民个人缴费标准的50%作为门诊统筹基金,将参保人员在参保地县(市、区)门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金支付范围。

门诊统筹不设起付线;政策范围内门诊医疗费用报销比例稳定在50%左右,其中一级及一级以下医疗机构按70%报销,在本县(市、区)中医院门诊接受中医药治疗按50%报销;根据门诊统筹定点机构类别,分别合理设置门诊统筹封顶线,具体如下:

机构类别

报销比例

单次封顶线

年度封顶线

乡级医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)

70%

200

村级医疗机构

(村卫生室、社区卫生服务站)

70%

60

当年度个人缴费标准的60%

县(市、区)中医院

50%

200

350


门诊统筹定点医疗机构确定、门诊统筹基金总额控制和包干使用管理等由县(市、区)医疗保险经办机构根据江西省人力资源和社会保障厅等3部门《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》和江西省医保定点医疗机构管理有关规定执行。

第二十四条  实施基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。将一般诊疗费按规定纳入基本医疗保险支付。门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心,一般诊疗费标准为10元/次,其中城乡居民医保基金支付8元,个人自付2元;门诊统筹定点的村卫生室和社区卫生服务站,一般诊疗费标准为9元/次,其中城乡居民医保基金支付8元,个人自付1元。各地要科学测算城乡居民在基层医疗机构年人均就诊人次,预算一般诊疗费支付总额,采取总额预付的方式,经医疗保险经办机构考核后,与门诊医药费用的报销应支付部分一起按规定支付给门诊统筹定点医疗机构。

第二十五条  门诊慢特病待遇

(一)病种范围

Ⅰ类,9种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)脑瘫;(9)血友病。

Ⅱ类,26种:(10)精神病;(11)高血压病;(12)糖尿病;(13)结核病;(14)冠心病(含冠状动脉支架植入术后);(15)心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上;(16)慢性房颤;(17)心肌病(原发性);(18)慢性病毒性肝炎;(19)慢性支气管炎;(20)慢性阻塞性肺疾病;(21)慢性支气管哮喘;(22)肝硬化;(23)慢性肾病;(24)脑卒中(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形破裂出血);(25)癫痫;(26)重症肌无力;(27)血吸虫病;(28)儿童生长激素缺乏症;(29)尘肺病(已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外);(30)阿尔茨海默病;(31)强直性脊柱炎;(32)类风湿性关节炎;(33)克罗恩病;(34)肝豆状核变性;(35)慢性萎缩性胃炎。

(二)支付比例

城乡居民患上述慢性病,经个人申请,被认定符合我市门诊慢特病认定标准的,在门诊慢特病定点医疗机构治疗慢特病发生的政策范围内费用纳入统筹基金支付范围,门诊慢特病不设起付线,符合基本医疗保险规定的政策范围内费用按住院报销比例报销。

(三)年度最高支付限额

Ⅰ类病种年度最高支付限额按住院统筹基金(含大病保险)年度最高支付限额执行。

Ⅱ类病种年度最高支付限额见下表:

病种名称

年度最高支付限额(单位:元)

精神病

5000

高血压病

5000

糖尿病

6000

结核病

3000

冠心病(含冠状动脉支架植入术后)

5000

心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上

5000

慢性房颤

5000

心肌病(原发性)

5000

慢性病毒性肝炎

6000

慢性支气管炎

5000

慢性阻塞性肺疾病

5000

慢性支气管哮喘

5000

肝硬化

6000

慢性肾病

9000

脑卒中(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形破裂出血)

5000

癫痫

5000

重症肌无力

5000

血吸虫病

3000

儿童生长激素缺乏症

5000

尘肺病(已享受尘肺病工伤医疗待遇的除外)

3000

阿尔茨海默病

5000

强直性脊柱炎

5000

类风湿关节炎

5000

克罗恩病

7500

肝豆状核变性

20000

慢性萎缩性胃炎

4000


参保人员患多个Ⅱ类病种的,每增加一种,在最高限额病种的基础上年度内支付限额增加2000元。

所有门诊慢特病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病保险最高支付限额范围内,超出基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额的慢特病门诊医疗费用,医保基金不予支付。

门诊慢特病认定按照省、市现行有关规定执行,上级文件有调整的,从其规定。

第二十六条  “两病”门诊待遇。对城乡居民患高血压、糖尿病实行专项保障,对已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者,其用药报销待遇继续按照门诊慢特病政策执行。对患有“两病”,但尚未确定为门诊慢特病,需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用可选择享受普通门诊统筹待遇;也可选择享受“两病”门诊专项保障待遇。“两病”门诊专项保障待遇不设起付线,政策范围内降血压、降血糖药品费用按照一级及以下定点医疗机构65%,二级定点医疗机构50%的比例报销,年度最高支付限额为高血压400元、糖尿病500元,同时合并高血压和糖尿病的年度最高支付限额900元。

第二十七条  双通道药品保障待遇。对部分国家谈判药品实行双通道管理,执行全省统一的双通道药品保障待遇。

第二十八条  住院医疗待遇

参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的医保政策范围内医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上、年度最高支付限额以下的费用,由统筹基金根据医院级别按比例报销,具体如下:

一级及以下医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

起付标准

100

400

600

支付比例

90%

80%

60%

城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为10万元。

参保人员赴江西省内、宜春市以外统筹地区就医的,执行在我市范围内就医同等报销比例。

参保人员赴省外异地就医的,按规定进行异地就医备案后可在就医地直接结算,备案流程按我省现行规定执行。除异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作等人员外,其余类型需先行自付一定比例,再按上述比例报销;其中异地转诊人员和异地急诊抢救人员先行自付比例为10%,非急诊和转诊的其他跨省临时外出人员及未备案人员先行自付比例为20%。未备案人员就医结束后,可携带相关资料回参保地医疗保险经办机构申请零星报销。

第二十九条  城乡居民医保执行国家和江西省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录规定。其中:甲类费用直接按规定的比例支付;乙类药品费用个人需先自付15%后,再按照规定的比例报销;乙类医用耗材和医疗服务项目个人需先自付10%后,再按照规定的比例报销。如费用设置了支付标准,则甲类费用以支付标准按规定的比例支付,乙类费用在支付标准基础上需按上述规定先行自付一定比例,再按规定比例报销,超支付标准的费用不纳入基本医保支付范围。

第三十条  城乡居民普通门诊统筹、门诊慢特病、“两病”专项保障、双通道药品保障、住院待遇根据上级文件要求和基金运行状况不断调整、完善。

第三十一条  建立城乡居民大病保险制度。城乡居民参保人员同步参加城乡居民大病保险,大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨,参保人员不再另行缴费。大病保险待遇享受起止时间与城乡居民医保待遇起止时间一致。

大病保险采取委托商业保险机构承办模式,由市医疗保障局通过公开招标委托中标的商业保险机构承办。

第三十二条  参保人员发生的住院、门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担部分累计超过大病保险起付线部分,由大病保险给予保障。

第三十三条  大病保险起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%。起付线以上费用按60%支付,年度最高支付限额25万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜保障政策,其大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,并取消年度最高支付限额。

第三十四条  城乡居民大病保险支付范围为符合国家和江西省基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录规定的医疗费用,包括经基本医保统筹基金报销后个人自付、住院起付线、各类先行自付费用、医用耗材超支付标准费用等。

第三十五条  城乡居民大病保险筹资标准、支付范围、起付线、支付比例、最高支付限额根据大病保险运行情况及上级政策规定进行适时调整。

第三十六条  参保人员在非医保定点医药机构发生的医疗费用城乡居民医保统筹基金不予支付,但因急诊抢救原因在非定点医药机构发生的费用可按规定纳入统筹基金支付。

第三十七条  参保人员因生育发生的医疗费用按城乡居民医保、大病保险政策执行。

第三十八条  参保人员因下列情况发生的医疗费用城乡居民医保基金、大病保险基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的。

(二)应当由第三人负担的。

(三)应当由公共卫生负担的。

(四)在境外就医的。

第七章  “两定机构”管理

第三十九条  城乡居民医保实行定点医疗机构和定点零售药店(以下称“两定机构”)管理。依法开业的医疗机构和零售药店均可根据自愿申请,经医保部门评估后符合医保定点条件的,按规定纳入“两定机构”管理范畴。

第四十条  医疗保险经办机构对“两定机构”实行协议管理,按规定与“两定机构”签订医保服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第四十一条  “两定机构”应当建立和完善城乡居民医保内部管理制度,严格执行城乡居民医保法律法规、政策规定和医保服务协议,配备专职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

第四十二条  “两定机构”为参保人员提供就医购药服务时应当认真核对患者身份和参保信息,严格执行城乡居民医保政策的各项规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,自觉接受参保人员、医保部门、社会公众等监督。

第八章  费用结算

第四十三条  参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构就医购药,发生的医药费用实行即时结算。参保人员应负担的部分,由参保人员直接与定点医药机构结算;统筹基金和大病保险负担的部分,由医疗保险经办机构和大病保险承办机构按规定与定点医药机构结算。

第四十四条  参保人员在开通异地就医直接结算的异地定点医药机构(含省内及跨省异地就医定点医药机构)就医购药,发生的医药费用按规定实行即时结算。参保人员应负担的部分,由参保人员直接与定点医药机构结算;统筹基金和大病保险负担的部分,按照上级部门有关规定结算。

第四十五条  参保人员因突发性疾病发生的门诊抢救费用,视同一次住院医疗费用,参保人员或家属持规定的材料到医疗保险经办机构申请报销医疗费用。

第四十六条  参保人员入院前本院连续治疗的前一次急诊医疗费(连续留观不超过72小时)可与当次住院费用合并,由定点医疗机构按住院费用结算。

定点医疗机构未将其纳入住院费用的,参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到参保的医疗保险经办机构按住院政策规定报销。

第四十七条  参保人员在我市范围内“两定机构”产生的医药费用实行即时结算,在省内及跨省异地就医“两定机构”由于各种原因未实行即时结算的医疗费用由参保人员全额垫付,垫付后可按规定及时向参保地医疗保险经办机构申请办理零星报销。

第四十八条  申请医疗费用零星报销时,应提交以下材料:医保电子凭证或有效身份证件、医院收费票据、费用明细单、病历资料(门诊病历或出院记录单)等。

第四十九条  医疗保险经办机构与定点医疗机构采取总额预算下按病种分值付费为主,按人头付费、按床日付费、按项目付费等相结合的复合型医保结算方式。

第九章  基金管理

第五十条  城乡居民医保市、县(市、区)财政补助及资助参保费用,由市、县(市、区)财政部门列入年度预算,并确保及时、足额缴入市级财政专户。

第五十一条  城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立帐户,实行收支两条线,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

市、县(市、区)两级医疗保险经办机构分别设立城乡居民医保基金支出户。县(市、区)级支出户主要用于接受上级医疗保险经办机构拨付的基金和支付医保待遇、退费等。

第五十二条  城乡居民医保基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第五十三条  城乡居民医保基金收入全部缴入市级财政专户,基金支出由市级财政专户核拨到各县(市、区)支出户,由市、县(市、区)医疗保险经办机构与定点医药机构和参保人员分别结算、支付。

第五十四条  城乡居民医保基金通过预算实现收支平衡,市、县(市、区)两级政府共同承担确保基金足额征收、待遇发放和基金收支平衡的责任。

城乡居民医保基金预算实行市级统一管理,各县(市、区)财政局、医疗保障局、税务局编制城乡居民医保基金收支预算草案,报市财政局、市医疗保障局、市税务局审核汇总后,编制全市城乡居民医保基金收支预算草案,提交市政府审定,经市人民代表大会批准后执行。

第五十五条  建立城乡居民医保基金预算绩效管理考核制度,对预算绩效管理工作成效明显的给予表扬,对工作推进不力的进行约谈并责令限期整改。强化绩效评价结果应用,将绩效评价结果作为完善社会保险基金管理相关政策、改进管理和资金分配的重要依据。

第五十六条  市医疗保障、财政部门对城乡居民医保基金收支情况进行严密监控和预测分析,及时提出平衡收支的对策和措施。

第十章  监督管理

第五十七条  市、县(市、区)医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,定期向市、县(市、区)医疗保障局报送城乡居民医保基金收支情况及其他报表,并接受审计、财政部门的审计和监督。

第五十八条  市、县(市、区)医疗保险经办机构要严格按照有关文件的规定及医疗保险服务协议确定的支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高待遇支付标准。

第五十九条  “两定机构”、参保人员要严格遵守相关法律法规、政策规定及服务协议,不得有骗取医保基金支出或者造成基金损失的行为。

第六十条  市、县(市、区)医疗保障局设立并公布监督举报电话,任何单位或个人发现参保人员、“两定机构”、医疗保险经办机构有违反城乡居民医保有关规定的行为,应及时向市、县(市、区)医疗保障局举报,经核查举报属实的,按规定给予举报人一定的奖励。

第六十一条  医疗保障、财政、审计部门对城乡居民医保基金的收入、支出、结余进行监督检查,对违反国家法律、法规、政策的行为依法予以制止和纠正。

第六十二条  市、县(市、区)医疗保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规的规定,可通过抽查、专项检查等多种方式对医疗保险经办机构、“两定机构”执行城乡居民医保法律、政策、协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第六十三条  参保人员、“两定机构”套取、骗取医疗保险基金支出的,由市、县(市、区)医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督办理办法》等有关法律、法规的规定予以处理。

“两定机构”违反协议管理规定的,由市、县(市、区)医疗保险经办机构按照协议管理规定予以处理。

第六十四条  医疗保障行政部门及所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,损害参保居民、“两定机构”合法权益,或者造成医保基金损失的,依法给予处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十一章  附则

第六十五条  城乡居民医保参保及待遇政策根据国家和省有关规定及城乡居民医保基金运行情况,由市医疗保障局会同市财政局适时调整并向社会公布。

第六十六条  其他特殊人群的缴费、医保待遇等根据国家、江西省有关要求执行。

第六十七条  符合医疗救助条件的参保人员,在享受城乡居民医保待遇的基础上,按规定享受相应的医疗救助待遇。

第六十八条  本办法实施后,之前规定与本办法不一致的按本办法规定执行。本办法实施期间如与国家、江西省有关新规定相抵触的,按国家、江西省有关新规定执行。

第六十九条  本办法由宜春市医疗保障局负责解释。

第七十条   本办法自2024年1月1日起实施。

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